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Triage médical en situation de pandémie et protection des personnes handicapées : la Cour de Karlsruhe impose au législateur d’interdire toute discrimination
Par une décision du 16 décembre 2021 (1 BvR 1541/20, BVerfGE 160, 79), le Premier Sénat de la Cour constitutionnelle fédérale d’Allemagne juge que le législateur fédéral a méconnu le mandat constitutionnel de protection des personnes handicapées (article 3, alinéa 3, seconde phrase, de la Loi fondamentale) en s’abstenant d’adopter des règles légales garantissant que nul ne soit désavantagé en raison d’un handicap lors de l’allocation de ressources de soins intensifs devenues insuffisantes en période de pandémie.
Sommaire de l’article
- Synthèse de la décision
- La crainte d’un désavantage systémique des personnes handicapées en cas de saturation des soins intensifs
- De l’interdiction de discrimination au devoir constitutionnel de légiférer
- Des garanties matérielles et procédurales imposées par la dignité humaine
- Tableau comparatif
- Questions fréquentes
- Sources
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Synthèse de la décision
Cette décision de la Cour de Karlsruhe constitue un jalon majeur du droit constitutionnel de la bioéthique et des droits fondamentaux en temps de crise sanitaire.
- Mandat constitutionnel actif de protection des personnes handicapées : L’interdiction de défavoriser quiconque en raison de son handicap (article 3, alinéa 3, seconde phrase, de la Loi fondamentale), lue à la lumière du droit à la vie et à l’intégrité physique (article 2, alinéa 2, première phrase), comporte une obligation positive de protection à la charge de l’État contre les risques de discrimination par des tiers.
- Devoir constitutionnel d’intervention du législateur fédéral : Cette obligation d’agir se mue en devoir constitutionnel de légiférer lorsqu’existe un risque concret que des personnes lourdement handicapées soient désavantagées dans l’allocation de ressources médicales vitales en cas de pénurie pandémique.
- Insuffisance et risques de biais des recommandations des sociétés médicales : Les lignes directrices cliniques des sociétés savantes (notamment celles de la DIVI recourant à l’échelle de fragilité clinique ou à la comorbidité) ne sauraient remplacer une loi parlementaire et peuvent induire un biais discriminatoire indirect en assimilant le handicap à une moindre probabilité de survie.
- Critère exclusif de la probabilité actuelle et à court terme de survie : Si le législateur dispose d’une marge d’appréciation sur les modalités (critères matériels, procédure collégiale, formation, documentation), il doit garantir que seule la probabilité actuelle et à court terme de survie à l’épisode aigu gouverne la décision, sans appréciation de la valeur ou de la durée résiduelle d’une vie avec handicap.
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La crainte d’un désavantage systémique des personnes handicapées en cas de saturation des soins intensifs
Au cours de la pandémie de Covid-19, neuf requérants atteints de handicaps sévères et de maladies chroniques nécessitant une assistance permanente ont saisi la Cour constitutionnelle fédérale d’Allemagne (Bundesverfassungsgericht) d’un recours constitutionnel direct (Verfassungsbeschwerde). Ils reprochaient au législateur fédéral une abstention inconstitutionnelle : aucun cadre législatif contraignant ne régissait la priorisation médicale (le « triage ») dans l’hypothèse où les capacités de médecine intensive (lits de réanimation, assistance respiratoire) ne suffiraient plus à prendre en charge tous les patients en danger de mort.
En l’absence de loi, la pratique hospitalière s’orientait vers les recommandations cliniques et éthiques élaborées par l’Association interdisciplinaire allemande de médecine intensive et d’urgence (DIVI) et d’autres sociétés médicales. Or, ces recommandations mobilisaient le critère de la « perspective de succès clinique » (klinische Erfolgsaussicht) évaluée notamment à partir de l’échelle de fragilité clinique (Clinical Frailty Scale), de l’état général antérieur et des comorbidités. Les requérants soutenaient que de tels indicateurs exposaient les personnes en situation de handicap dépendantes d’aide au quotidien à une discrimination structurelle, leur autonomie fonctionnelle réduite étant confondue avec un mauvais pronostic de survie immédiate.
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De l’interdiction de discrimination au devoir constitutionnel de légiférer
Le Premier Sénat de la Cour de Karlsruhe accueille le recours. Il rappelle d’abord que l’article 3, alinéa 3, seconde phrase, de la Loi fondamentale (« Nul ne doit être désavantagé en raison de son handicap ») ne se limite pas à un droit subjectif de défense contre les ingérences étatiques : il renferme également une décision objective de valeur et un mandat constitutionnel de protection (Schutzauftrag) qui oblige l’État à prémunir les personnes handicapées contre les discriminations émanant d’acteurs privés ou hospitaliers.
Lorsque ce mandat de protection se conjugue avec le devoir de protéger la vie humaine et l’intégrité corporelle garanti par l’article 2, alinéa 2, première phrase, de la Loi fondamentale — et éclairé par l’article 11 et l’article 25 de la Convention des Nations Unies relative aux droits des personnes handicapées (CDPH) —, la marge d’appréciation habituelle du législateur peut se réduire à une véritable obligation d’agir. Face au péril irréversible pour la vie humaine et aux risques de stéréotypes inconscients assimilant un handicap préexistant à de moindres chances de guérison, le Parlement ne pouvait abandonner la régulation du triage aux seules recommandations d’associations professionnelles dépourvues de légitimité démocratique.
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Des garanties matérielles et procédurales imposées par la dignité humaine
La Cour constitutionnelle fédérale pose une limite absolue : en vertu de la dignité humaine (article 1er, alinéa 1, de la Loi fondamentale), toute vie humaine possède une valeur strictement égale et aucune vie ne peut être mise en balance avec une autre, ni évaluée selon son espérance de durée ultérieure ou sa qualité supposée. En revanche, l’interdiction de discrimination n’interdit pas de tenir compte de la probabilité purement médicale de survie immédiate à l’affection aiguë motivant l’admission en soins intensifs.
Pour conjurer tout effet discriminatoire direct ou indirect, le législateur est tenu d’édicter sans délai des garanties matérielles et procédurales précises : prohiber toute prise en compte du handicap ou du degré d’autonomie comme critère d’exclusion ou de comorbidité défavorable ; imposer une prise de décision collégiale (principe du double regard, le cas échéant avec le concours de praticiens connaissant les pathologies liées au handicap) ; prescrire une documentation rigoureuse des décisions d’allocation et renforcer la formation du personnel médical contre les biais liés au handicap (décision suivie par la réforme de l’article 5c de la loi sur la protection contre les infections — IfSG — en décembre 2022).
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Tableau comparatif
| Dimension constitutionnelle | Règle dégagée par la Cour de Karlsruhe | Obligation imposée au législateur fédéral |
|---|---|---|
| Fondement des droits fondamentaux | Combinaison de l’art. 3, al. 3, phrase 2 (non-discrimination du handicap) et de l’art. 2, al. 2, phrase 1 LF (protection de la vie), lus avec la CDPH | Mandat actif de protection contre les risques de désavantage lors de décisions médicales vitales |
| Critique des lignes directrices médicales (DIVI) | L’échelle de fragilité clinique et la notion générale de comorbidité créent un risque de confusion stéréotypée entre handicap et pronostic vital | Incompétence des sociétés savantes pour fixer seules des règles touchant aux droits fondamentaux (réserve de la loi) |
| Critère d’allocation admissible | Seule compte la probabilité actuelle et à court terme de survivre à l’épisode pathologique aigu grâce aux soins intensifs | Interdiction d’évaluer l’espérance de vie à long terme, l’autonomie fonctionnelle ou la qualité de vie |
| Garanties procédurales | La protection effective des droits fondamentaux passe par l’organisation de la procédure décisionnelle hospitalière | Principe de collégialité, participation de compétences relatives au handicap, obligation de documentation et formation |
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Questions fréquentes
- Pourquoi les recommandations des sociétés médicales (DIVI) ont-elles été jugées insuffisantes par la Cour de Karlsruhe ?
D’une part, en vertu du principe constitutionnel du caractère essentiel (Wesentlichkeitstheorie), les décisions qui touchent à la vie et à la non-discrimination relèvent de la compétence exclusive du législateur démocratique et non d’associations privées. D’autre part, la référence à l’échelle de fragilité clinique (Clinical Frailty Scale) risquait de pénaliser les personnes dépendantes d’aide quotidienne du seul fait de leur handicap.
- La décision interdit-elle tout critère médical de priorisation en cas de pénurie absolue de lits de réanimation ?
Non. La Cour admet que la probabilité actuelle et à court terme de survivre à l’affection aiguë nécessitant les soins intensifs puisse être prise en considération, à condition que ce pronostic repose strictement sur l’épisode aigu et que le handicap ne soit jamais assimilé, de manière directe ou réflexe, à une moindre chance de survie.
- Quelle suite législative a été donnée à cette décision du 16 décembre 2021 en Allemagne ?
Le Bundestag a adopté en fin d’année 2022 l’article 5c de la loi allemande sur la protection contre les infections (Infektionsschutzgesetz — IfSG), qui interdit toute discrimination fondée sur le handicap ou l’âge dans l’allocation des ressources de soins intensifs, exclut le triage ex post et impose une procédure collégiale documentée.
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Sources
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